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事關(guān)大病保險!《天津市大病保險辦法》公開征求意見 獨(dú)家

2023-06-13 17:31:11 來源:人民網(wǎng) 原創(chuàng)稿

人民網(wǎng)北京6月13日電 (記者楊迪)據(jù)天津市人民政府新聞辦公室微信公眾號消息,日前,天津市醫(yī)療保障局發(fā)布公告,對《天津市大病保險辦法》及實(shí)施細(xì)則公開征求意見!征求意見稿中明確了大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、享受待遇、起付標(biāo)準(zhǔn)確定。

天津市大病保險辦法公開征求意見稿中明確——


(資料圖)

籌資和待遇

參保人員無需額外繳納大病保險費(fèi)用,按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇期間,納入本市大病保險保障范圍。

本市城鄉(xiāng)居民大病保險按照每人每年一定額度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌資,具體按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度參保人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出。本市建立城鄉(xiāng)居民大病保險資金,實(shí)行收支兩條線和財政專戶管理,單獨(dú)建賬,單獨(dú)核算。

本市職工大病保險不單獨(dú)籌資,實(shí)施職工大病保險所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中列支。

參保人員發(fā)生的住院、門診特定疾病、門(急)診高額醫(yī)療費(fèi)用,按本市醫(yī)保相關(guān)政策報銷后,年度累計個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分,納入大病保險保障范圍。

大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)原則上根據(jù)本市上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入的50%確定。大病保險支付比例按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定。

本市實(shí)施大病保險傾斜支付政策。對于符合規(guī)定的醫(yī)療救助對象,大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降至普通參保人員的50%,報銷比例在普通參保人員各段報銷基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn),并不設(shè)封頂線。

市醫(yī)療保障行政部門會同市財政等相關(guān)部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和大病保險制度運(yùn)行情況提出大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)的具體方案和調(diào)整方案等相關(guān)政策,報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

實(shí)施細(xì)則如下——

《天津市大病保險辦法》實(shí)施細(xì)則

(公開征求意見稿)

為貫徹落實(shí)《天津市大病保險辦法》(津政辦發(fā)〔2023〕*號)(以下簡稱《辦法》),進(jìn)一步完善本市城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險制度,健全多層次醫(yī)療保障制度體系,現(xiàn)就《辦法》實(shí)施細(xì)則制定如下:

第一條 本市城鄉(xiāng)居民大病保險按照每人每年75元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌資,以后根據(jù)工作需要適時調(diào)整并向社會發(fā)布。

第二條 參保人員按規(guī)定參保繳費(fèi)并享受基本醫(yī)療保險待遇期間,納入大病保險保障范圍。中斷繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)期間,大病保險待遇判斷條件與基本醫(yī)療保險保持一致。

第三條 規(guī)范大病保險支付范圍,參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用包括政策范圍內(nèi)個人承擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、個人增負(fù)、個人自付、超最高支付限額等部分。

第四條 自2024年起,大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我市統(tǒng)計部門上一年度發(fā)布的全市居民人均可支配收入確定,具體由市醫(yī)保中心確定并向社會公布。本市大病保險封頂線為30萬元,報銷比例分段設(shè)置,其中,起付標(biāo)準(zhǔn)至10萬元(含)報銷比例65%,10萬至20萬元(含)報銷比例70%;20萬至30萬元(含)報銷比例75%。

第五條 本市符合規(guī)定醫(yī)療救助對象享受大病傾斜支付待遇。符合規(guī)定的醫(yī)療救助對象包括本市特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員(包括低收入家庭成員)以及符合本市規(guī)定的其他特殊困難人員。

第六條 市醫(yī)保中心與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署城鄉(xiāng)居民大病保險協(xié)議,明確雙方權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議期限原則上為3年。因違反協(xié)議約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人員權(quán)益的情況,可按照約定提前終止或解除合同,并依法追究責(zé)任。

第七條 中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按照要求配備的承辦和管理力量與市醫(yī)保中心融合辦公,進(jìn)一步加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè),提高管理服務(wù)效率,為參保人員提供更加高效便捷的服務(wù)。

第八條 中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的保費(fèi)收入,按照規(guī)定免征增值稅和保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。

第九條 中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈虧率,具體按照當(dāng)年城鄉(xiāng)居民大病保險籌資總額的5%執(zhí)行。盈利率在5%(含)以內(nèi)的部分由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)留用,5%以上的部分全部返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金;虧損率低于5%(含)的部分全部由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān),高于5%以上且因醫(yī)保政策調(diào)整等原因產(chǎn)生政策性虧損的,由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)?,具體分?jǐn)偙壤趨f(xié)議中載明,屬于非政策性因素產(chǎn)生虧損,全部由承辦商保機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第十條 市醫(yī)保中心應(yīng)按協(xié)議約定將城鄉(xiāng)居民大病保險資金劃撥給承辦商保機(jī)構(gòu),并做好年度清算工作。承辦商保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對城鄉(xiāng)居民大病保險資金實(shí)行單獨(dú)記賬、獨(dú)立核算。

第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)審核應(yīng)由大病保險支付部分,由城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)中心確認(rèn)后,依據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的社會化發(fā)放信息,實(shí)行社會化發(fā)放。

第十二條 本市職工醫(yī)保人員因病住院(含門診特定疾?。?、門急診治療發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)施“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,個人只需承擔(dān)應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,應(yīng)由大病保險支付的部分,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時完整上傳參保人員發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用,準(zhǔn)確分割基本醫(yī)保、職工大額救助、大病保險和醫(yī)療救助等相關(guān)費(fèi)用。大病保險醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)連同基本醫(yī)療保險及其他相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用一并審核支付。

第十四條 市、區(qū)醫(yī)療保障行政部門要加強(qiáng)實(shí)施大病保險工作的指導(dǎo),及時研究解決工作中的新情況新問題,不斷完善大病保險制度。要通過日常抽查等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,及時查處違法違約行為。要加強(qiáng)大病保險的政策宣傳解讀,提高群眾對政策的知曉度。

第十五條 市醫(yī)保中心要建立健全相關(guān)制度和機(jī)制,加強(qiáng)對承辦商保機(jī)構(gòu)的績效評價和風(fēng)險防范,強(qiáng)化對承辦商保機(jī)構(gòu)招標(biāo)承諾事項(xiàng)兌現(xiàn)情況的跟蹤落實(shí),及時向市醫(yī)保局報告城鄉(xiāng)居民大病保險運(yùn)行、資金清算、招標(biāo)等工作情況。承辦商保機(jī)構(gòu)要發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢,切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部控制和費(fèi)用審核,提升經(jīng)辦服務(wù)效能。

第十六條 本細(xì)則自2023年9月1日起施行,有效期五年。之前規(guī)定與本細(xì)則規(guī)定不符的,按照本通知規(guī)定執(zhí)行。

社會公眾可在2023年7月14日18:00前,對征求意見稿提出修改意見。

通過電子郵件反饋意見請發(fā)至:sybjdybzc@tj.gov.cn

通過信函方式反饋意見,請郵寄至:天津市南開區(qū)咸陽路81號市醫(yī)保局待遇保障處,并在信封上注明“天津市大病保險辦法及實(shí)施細(xì)則征求意見”字樣。

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