一、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)
(資料圖)
一個(gè)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇最高支付限額為15萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)待遇最高支付限額為40萬(wàn)元，使用省規(guī)定特效藥的大病保險(xiǎn)待遇最高支付限額為20萬(wàn)元。一個(gè)年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、使用特效藥最高支付限額為75萬(wàn)元。
二、住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)
1、起付標(biāo)準(zhǔn)：
（1）在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、1000元；
（2）在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元；住院使用純中醫(yī)療法的起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。參保居民在中醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院且使用純中醫(yī)療法的起付標(biāo)準(zhǔn)降低200元；居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)按政策降低后，起付標(biāo)準(zhǔn)最低為100元。
（3）協(xié)議管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參照一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理；未定級(jí)別的民營(yíng)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)行二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)。
2、支付比例：
（1）成年居民住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的部分，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例分別為80%、70%、55%；學(xué)生和其他未成年人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在成年居民支付比例的基礎(chǔ)上提高5%。
（2）在實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)以下（含一級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本藥物費(fèi)用，支付比例提高10%；
（3）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥飲片、中醫(yī)診療技術(shù)和經(jīng)批準(zhǔn)的治療性中藥制劑發(fā)生的住院費(fèi)用，支付比例提高10%；
（4）住院使用純中醫(yī)療法發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例為90%；純中醫(yī)療法是指使用中草藥飲片、中成藥、中藥院內(nèi)制劑、中醫(yī)康復(fù)理療項(xiàng)目、中醫(yī)診療技術(shù)、必要輔助檢查、與中醫(yī)藥療法相關(guān)的輸液和醫(yī)用材料及床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)等。純中醫(yī)療法具體項(xiàng)目在社保信息系統(tǒng)中設(shè)定。
（5）無(wú)責(zé)任人的意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，支付比例按同級(jí)醫(yī)院的60%，一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額3萬(wàn)元；無(wú)責(zé)任人的意外傷害發(fā)生的縣域外住院醫(yī)療費(fèi)用，按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地急診、異地居住規(guī)定調(diào)整基金支付比例后，再按同級(jí)醫(yī)院支付比例的60%報(bào)銷(xiāo)，一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額3萬(wàn)元。
（6）在市內(nèi)二級(jí)以上（含二級(jí)）協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用（住院起付標(biāo)準(zhǔn)除外），基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付比例不低于30%。市外發(fā)生的住院費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不執(zhí)行實(shí)際支付比例不低于30%的比例，按照異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的規(guī)定結(jié)算。
（7）急診轉(zhuǎn)住院的，急診轉(zhuǎn)住院當(dāng)天發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按住院費(fèi)用結(jié)算，非急診的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)不納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
三、門(mén)診慢性病醫(yī)療待遇
1、起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。尿毒癥和血友病門(mén)診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
2、支付比例：甲類(lèi)病種居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為70%，乙類(lèi)病種在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為65%、55%、45%。
3、最高支付限額：一個(gè)年度內(nèi)，甲類(lèi)病種基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為7萬(wàn)元，乙類(lèi)病種最高支付限額為5000元?；純煞N以上（含兩種）甲類(lèi)慢性病的，最高支付限額為15萬(wàn)元；患兩種以上（含兩種）乙類(lèi)慢性病的，最高支付限額為6000元；同時(shí)患甲類(lèi)和乙類(lèi)慢性病的，按甲類(lèi)病種支付比例，最高支付限額為7.5萬(wàn)元。
四、分娩醫(yī)療待遇
1、參保人員符合計(jì)劃生育政策分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額結(jié)算，順產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)為500元，剖宮產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)為1800元，低于定額的按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。對(duì)異地分娩的，同樣是按照此定額標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)，且不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需要帶齊病歷、原始收據(jù)等相關(guān)資料回參保地報(bào)銷(xiāo)。
2、參保人員因生育引起的疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定辦理。
五、意外傷害門(mén)診待遇
學(xué)生及其他未成年人發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為80%，一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為1500元。
六、大病保險(xiǎn)待遇
1、對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)1.2萬(wàn)（含）以上，10萬(wàn)以下的，支付比例50%；10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元 )、 20萬(wàn)元以下的部分 ,支付比例提高至60%; 20萬(wàn)元以上(含20萬(wàn)元 )、 30萬(wàn)元以下的部分 ,支付比例70%;個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 30萬(wàn) 元以上(含30萬(wàn) 元 )的部分，支付比例 75%；一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)最高支付限額為40萬(wàn)元。
2、使用規(guī)定的特殊藥品費(fèi)用，一個(gè)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元，支付比例為60%，最高支付限額20萬(wàn)元。
七、扶貧對(duì)象醫(yī)保待遇
1、基本醫(yī)保住院待遇：扶貧對(duì)象在一、二、三級(jí)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、300元、500元，報(bào)銷(xiāo)比例分別是90%、80%、65%。扶貧對(duì)象在中醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、使用純中醫(yī)療法的不再降低起付標(biāo)準(zhǔn)，住院使用純中醫(yī)療法發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為90%。
2、門(mén)診慢性病待遇：經(jīng)鑒定為慢性病的扶貧對(duì)象在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為200元；甲類(lèi)報(bào)銷(xiāo)比例為80%，乙類(lèi)在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例分別為75%、65%、55%。
3、大病保險(xiǎn)待遇：經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，扶貧對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用， 6000元以下的部分，報(bào)銷(xiāo)50%；6000元（含）-10萬(wàn)，報(bào)銷(xiāo)55%；10萬(wàn)（含）-20萬(wàn)，報(bào)銷(xiāo)65%；20萬(wàn)（含）至30萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)75%；30萬(wàn)元（含）以上的，報(bào)銷(xiāo)80%，一個(gè)年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)最高支付限額提高到50萬(wàn)元。使用規(guī)定特效藥發(fā)生的費(fèi)用大病保險(xiǎn)資金支付不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按照40%比例報(bào)銷(xiāo)，最高支付限額為20萬(wàn)元。一個(gè)年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、使用特效藥最高支付限額為85萬(wàn)元。
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