在被引入中國(guó)市場(chǎng)23年后,重疾險(xiǎn)衍生出眾多類型,在抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮著重要作用,但依然繞不開理賠難等消費(fèi)者經(jīng)常吐槽的問(wèn)題。
所謂重疾險(xiǎn),是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的以特定重大疾病(如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等)為保險(xiǎn)對(duì)象,當(dāng)被保人患有上述疾病時(shí),由保險(xiǎn)公司對(duì)所花醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)償?shù)纳虡I(yè)保險(xiǎn)行為。
但是,因?yàn)橥其N宣傳與實(shí)際條款大不相同,保險(xiǎn)銷售人員素質(zhì)參差不齊等原因,許多重疾險(xiǎn)往往因?yàn)槔碣r難而被稱為“糊涂險(xiǎn)”。曾有知名保險(xiǎn)精算學(xué)教授公開表示,國(guó)內(nèi)許多重疾險(xiǎn)產(chǎn)品讓人看不明白,“買得比較糊涂”。
重疾險(xiǎn)怎么變成“糊涂險(xiǎn)”的?如何讓重疾險(xiǎn)明白起來(lái)?
對(duì)“確診即賠”存不同理解
最近,一件重疾險(xiǎn)理賠糾紛案引起了不少保險(xiǎn)消費(fèi)者和從業(yè)者的關(guān)注。
2015年6月,投保人劉婷婷為被保人徐巖向平安人壽保險(xiǎn)公司投保了2款保險(xiǎn)產(chǎn)品:“平安平安福終身壽險(xiǎn)”(主險(xiǎn))和“平安附加平安福提前給付重大疾病保險(xiǎn)”(附加險(xiǎn))。2017年3月,徐巖被確診為冠心病,醫(yī)生建議采取PCI(冠狀動(dòng)脈支架術(shù))方案治療,備選治療方案CABG(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))或藥物。徐巖考慮到支架術(shù)創(chuàng)傷小,且國(guó)內(nèi)搭橋術(shù)并不成熟,最終選擇采取支架術(shù)治療。
由于徐巖兩次住院治療花費(fèi)超過(guò)10萬(wàn)元,劉婷婷于2017年5月向平安人壽方面提出理賠申請(qǐng)。但平安出具的理賠決定書稱,被保險(xiǎn)人徐巖所患疾病不屬于保險(xiǎn)合同所約定的重大疾病范圍,因此拒絕理賠。
該不該賠付?雙方產(chǎn)生糾紛,并就此對(duì)簿公堂。蘇州市吳中區(qū)人民法院一審判決認(rèn)為,“附加重疾險(xiǎn)”的約定中,屬于賠付條件的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是指為治療嚴(yán)重的冠心病,實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植手術(shù),而根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的陳述,徐巖病情未達(dá)到優(yōu)先適用冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的嚴(yán)重程度,故徐巖所患疾病不在“附加重疾險(xiǎn)”約定的理賠范圍。
徐巖對(duì)此判決不滿,因此上訴至蘇州市中級(jí)人民法院。該院二審(亦為終審)判定維持原判。在最核心的關(guān)于重疾險(xiǎn)條款的判決中,該院認(rèn)為附加重疾險(xiǎn)中的重大疾病指的是需要開胸的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),而徐巖治療中所采用的支架術(shù)等非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在該重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍內(nèi)。
事實(shí)上,徐巖案并非個(gè)例。僅在中國(guó)裁判文書網(wǎng)上,就可看到諸多關(guān)于重疾險(xiǎn)賠付糾紛的判決,而且在這些判例中,勝訴方大多是保險(xiǎn)公司。
早就買了重疾險(xiǎn),可真到重大疾病發(fā)生時(shí),卻賠付不了,這是許多保險(xiǎn)消費(fèi)者在遇到此類事件時(shí)的共同疑惑。但實(shí)際上,關(guān)于重疾險(xiǎn)的賠付范圍,業(yè)內(nèi)早有規(guī)定。
根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》),所有重疾險(xiǎn)產(chǎn)品所覆蓋的重大疾病中,前25種由該協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定,其中包含6類必保重疾和19類可選重疾,這些也是市場(chǎng)上眾多重疾險(xiǎn)所覆蓋的核心病種。
但是,被保人也不是一旦確診患有這些重大疾病就可以立即獲得賠付?!兑?guī)范》顯示,能做到“確診即賠”的只有腦中風(fēng)后遺癥、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、癱瘓等少數(shù)幾種病癥,其他重大疾病都需要實(shí)施了某種手術(shù),或者達(dá)到某種程度或狀態(tài)才能賠付。
復(fù)雜而隱蔽的條款造成認(rèn)知鴻溝
僅有少數(shù)重疾險(xiǎn)病種“確診即賠付”,但為什么大多數(shù)消費(fèi)者不這樣認(rèn)為?這與消費(fèi)者的理解、賠付條款設(shè)置、保險(xiǎn)銷售等問(wèn)題都有關(guān)系。
重疾險(xiǎn)產(chǎn)品種類太多,每類產(chǎn)品特性不一,是許多消費(fèi)者反饋的一大“痛點(diǎn)”。
2018年上半年,經(jīng)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)備案的保險(xiǎn)產(chǎn)品共5792款,其中健康類保險(xiǎn)占52%,重疾險(xiǎn)又占其中的28.7%。照此估算,當(dāng)前中國(guó)市場(chǎng)共有至少860個(gè)各不相同的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。而其中的大部分,都是傳統(tǒng)的終身重疾險(xiǎn),包含“疾病”和“身故”兩份保障,往往將重疾險(xiǎn)加入人身險(xiǎn)中,作為附加險(xiǎn)。此外,市場(chǎng)上還存在著“消費(fèi)型純重疾險(xiǎn)”,即脫離壽險(xiǎn)而存在的重疾險(xiǎn),只保障規(guī)定內(nèi)的重大疾病。
若僅僅只是這兩種區(qū)別還好分辨,但目前國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)上還存在返還型重疾險(xiǎn)、分紅型重疾險(xiǎn),以及萬(wàn)能險(xiǎn)附加重疾險(xiǎn)等多個(gè)種類,而且,每類重疾險(xiǎn)都有不同的理賠條件。例如,有的返還型重疾險(xiǎn)在合同到期后返還保費(fèi),有的返還保額,相應(yīng)的保費(fèi)繳納、理賠條款也有很大不同。
涉及保險(xiǎn)、醫(yī)療、金融等專業(yè)內(nèi)容,又有諸多各不一樣的類型,重疾險(xiǎn)的這些特點(diǎn),給普通人完全理解重疾險(xiǎn)的投保條件、理賠條款帶來(lái)了許多困難。但在投保前,許多保險(xiǎn)銷售人員又經(jīng)常簡(jiǎn)化重疾險(xiǎn)的理賠條件,可能誤導(dǎo)消費(fèi)者。
浙江某大型壽險(xiǎn)公司內(nèi)勤人員宗祎思告訴中國(guó)青年報(bào)·中青在線記者,由于大多數(shù)消費(fèi)者在投保前最關(guān)心的往往是保費(fèi)繳納問(wèn)題,因此有不少保險(xiǎn)公司推出費(fèi)率更低,但賠付條款有很多隱性限制的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。
宗祎思表示,將不同重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠條款相對(duì)比,這些“貓膩”就可以發(fā)現(xiàn)。例如,某壽險(xiǎn)公司推出的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠條款中,將可賠付的“面部重建手術(shù)”限定為“意外受傷所需”,而其他大型險(xiǎn)企推出的同類重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中,一般沒(méi)有這個(gè)限定條件。
“看起來(lái)好像保的病癥都一樣,但是不仔細(xì)對(duì)比合同條款,就不清楚還會(huì)有這些限制。”宗祎思感慨,這類細(xì)節(jié)普通人很難注意到,但在理賠時(shí)可能是非常重要的條件。
第三方保險(xiǎn)網(wǎng)銷平臺(tái)開心保聯(lián)合保險(xiǎn)科技平臺(tái)唯數(shù)發(fā)布的《2018年中國(guó)健康險(xiǎn)產(chǎn)品測(cè)評(píng)報(bào)告》披露,隨著產(chǎn)品責(zé)任越來(lái)越復(fù)雜,重疾險(xiǎn)整體上性價(jià)比有走低的趨勢(shì)。報(bào)告分析,雖然從保障范圍上看,產(chǎn)品保障功能越來(lái)越多,能夠滿足消費(fèi)者各式各樣的需求,但是很明顯,由于保費(fèi)的增長(zhǎng)大于責(zé)任的增長(zhǎng),導(dǎo)致產(chǎn)品性價(jià)比走低。含生存給付責(zé)任的產(chǎn)品,整體性價(jià)比不如純保障型產(chǎn)品。對(duì)消費(fèi)者來(lái)講,越復(fù)雜的金融產(chǎn)品,想剖析其中的本質(zhì)就越難。
“技術(shù)+制度”能否治理賠頑疾
作為一線保險(xiǎn)從業(yè)者,宗祎思注意到,除了理賠條款的限定以外,現(xiàn)實(shí)中還有不少保險(xiǎn)銷售人員為了提高銷量誤導(dǎo)消費(fèi)者,將原本有不少限定條款的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品形容為“確診即賠”。
“銷售人員在不斷增多,什么人都可以賣保險(xiǎn),很多人在給客戶講解時(shí)就沒(méi)說(shuō)清楚。”她認(rèn)為保險(xiǎn)公司急需提高重疾險(xiǎn)銷售人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),避免出現(xiàn)更多誤導(dǎo)消費(fèi)者的情況。
而保險(xiǎn)消費(fèi)者重視保費(fèi)端、不重視理賠端的固有習(xí)慣,也是值得注意的一個(gè)問(wèn)題。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《2018中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展指數(shù)報(bào)告》指出,產(chǎn)品價(jià)格高、缺乏可靠信息來(lái)源、產(chǎn)品復(fù)雜等因素,構(gòu)成了居民購(gòu)買重疾險(xiǎn)等健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)的主要決策障礙。近半數(shù)受訪者認(rèn)為“重疾險(xiǎn)價(jià)格太高”、近三成認(rèn)為“不知道選哪個(gè)產(chǎn)品”、近兩成認(rèn)為“看不懂產(chǎn)品介紹”。
“大多數(shù)客戶都不會(huì)去看重疾險(xiǎn)的細(xì)節(jié)條款,可能是自己看不懂,而且保險(xiǎn)合同都挺復(fù)雜的,看了一遍也可能忘記了。”宗祎思服務(wù)過(guò)不少重疾險(xiǎn)投保人,她發(fā)現(xiàn)他們提出的大多數(shù)問(wèn)題還是關(guān)于保費(fèi)繳納,但對(duì)更復(fù)雜、更重要的理賠條款往往不夠關(guān)心,甚至?xí)氘?dāng)然覺得,只要投保了重疾險(xiǎn),得了大病就一定可以賠付。
首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)教授庹國(guó)柱表示,重疾險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)應(yīng)予保障的每種疾病都有嚴(yán)格界定,而營(yíng)銷人員往往忽悠投保人“確診就賠”。由于存在“認(rèn)知差異”,或者普通人根本聽不懂某些疾病的專業(yè)描述,許多投保人往往以為只要是某種疾病就該賠付,而保障責(zé)任只賠付這種病中某些類型的疾病,因此投保人往往有上當(dāng)?shù)母杏X。
為確保投保人和被保險(xiǎn)人了解合同條款,了解疾病的真實(shí)含義,其投保時(shí)一般會(huì)被要求簽字確認(rèn)“已了解保險(xiǎn)責(zé)任和除外責(zé)任”。但庹國(guó)柱注意到,實(shí)際上很多投保人只是按照業(yè)務(wù)人員或者保單上印好的文字抄一遍而已,并沒(méi)有真的了解這些疾病和其他保險(xiǎn)責(zé)任的真實(shí)意思。
針對(duì)重疾險(xiǎn)存在的種種問(wèn)題,今年9月中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)啟動(dòng)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品研究、開展相關(guān)調(diào)研工作,并向各人身險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)及再保險(xiǎn)公司下發(fā)《關(guān)于開展行業(yè)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)情況調(diào)研的通知》。
據(jù)了解,該調(diào)研將包括以下內(nèi)容:各險(xiǎn)企重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)總體經(jīng)營(yíng)及發(fā)展情況,包括但不限于近5年來(lái)的保費(fèi)收入、理賠情況、承保人次、主要銷售渠道等內(nèi)容;重疾病種定義方面存在的問(wèn)題,包括但不限于產(chǎn)品開發(fā)、核保理賠、消費(fèi)者投訴糾紛、法律訴訟等領(lǐng)域;重疾險(xiǎn)產(chǎn)品未來(lái)發(fā)展建議,尤其是重疾病種定義方面,新增病種建議及輕重癥規(guī)范化等;其他意見建議。
庹國(guó)柱建議,保險(xiǎn)行業(yè)或監(jiān)管層應(yīng)盡可能寬泛地定義“重疾”,盡可能消除或最大程度減小保險(xiǎn)公司和公眾對(duì)重疾的認(rèn)知差異,這樣不僅減少許多理賠上的負(fù)擔(dān)和分歧,也能給消費(fèi)者帶來(lái)更好的保險(xiǎn)體驗(yàn)。
對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)教授王國(guó)軍表示,理賠難是許多消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)業(yè)吐槽的頑疾之一,不僅出現(xiàn)在重疾險(xiǎn)中,其他人身險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)也有類似問(wèn)題。過(guò)去監(jiān)管層就此開展過(guò)許多行動(dòng),但并沒(méi)有完全得以解決。
針對(duì)重疾險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)的理賠難問(wèn)題,王國(guó)軍建議采取“技術(shù)+制度”的多元解決方案。在技術(shù)層面,通過(guò)信息技術(shù)手段,方便保險(xiǎn)公司的核保核賠部門、上級(jí)管理部門對(duì)基層銷售人員實(shí)時(shí)監(jiān)督,保證信息溝通渠道暢達(dá);在制度層面,通過(guò)信息披露的方式,向客戶盡量公開保險(xiǎn)公司的理賠環(huán)節(jié),減少誤導(dǎo)銷售、故意刁難、設(shè)置隱性條款等情況出現(xiàn)。(王林)
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